# KADINLARDA GENİTAL ENFEKSİYONLAR
## Tanı, laboratuvar incelemeleri, tedavi prensipleri ve takip
### Giriş
Kadın genital sistem enfeksiyonları, yalnızca vajinal akıntı, kaşıntı veya koku gibi lokal şikâyetlere neden olan hastalıklar değildir. Bazı enfeksiyonlar rahim ağzından başlayarak rahim içi tabakaya, fallop tüplerine ve yumurtalıklara ilerleyebilir. Bu durum kadınların üreme sağlığını, gebelik planlarını ve uzun dönem yaşam kalitesini etkileyebilir.
Genital enfeksiyonların doğru tedavisinde en önemli nokta, enfeksiyonun hangi anatomik bölgede bulunduğunu ve hangi mikroorganizmanın neden olduğunu belirlemektir.
Bu rehberde enfeksiyonları anatomik yerleşimlerine göre ayrı ayrı ele alacağız. Her hastalık için tanı, laboratuvar incelemeleri, tedavi prensipleri ve takip süreçlerini inceleyeceğiz.
Tedavi seçiminde gebelik, emzirme, ilaç alerjileri, eşlik eden hastalıklar, antibiyotik direnci ve enfeksiyonun yayılımı mutlaka dikkate alınmalıdır.
---
# I. VAJİNAL ENFEKSİYONLAR
## 1\. BAKTERİYEL VAJİNOZİS
### Tanımı ve oluşum mekanizması
Bakteriyel vajinozis, vajinanın doğal mikrobiyal dengesinin bozulması sonucu gelişen polimikrobiyal bir tablodur.
Normal vajinal florada bulunan Lactobacillus türleri, laktik asit üretimi yoluyla vajinal pH değerinin asidik kalmasına yardımcı olur. Bu bakterilerin azalması sonucunda Gardnerella vaginalis, Prevotella, Atopobium ve diğer anaerobik bakterilerin çoğalması kolaylaşır.
Bakteriyel vajinozis, tek bir bakterinin neden olduğu klasik bir enfeksiyondan çok, vajinal mikrobiyotanın dengesizliğidir.
### Belirtileri
- İnce, homojen, gri-beyaz vajinal akıntı.
- Balık kokusunu andıran vajinal koku.
- İlişki sonrasında veya adet döneminde artabilen koku.
- Bazı hastalarda hiçbir belirti bulunmaması.
Belirgin kaşıntı ve vulvar inflamasyon bakteriyel vajinozis için tipik değildir. Bu bulgular başka enfeksiyonların eşlik edebileceğini düşündürmelidir.
### Tanısı ve laboratuvar incelemeleri
**1. Jinekolojik muayene:** Vajinal akıntının görünümü, vajinal duvarlar ve serviks değerlendirilir.
**2. Vajinal pH:** Genellikle 4,5'in üzerindedir.
**3. Whiff testi:** Vajinal örneğe potasyum hidroksit eklenmesiyle karakteristik amin kokusunun ortaya çıkması değerlendirilir.
**4. Mikroskobik inceleme:** Clue cell adı verilen, yüzeyleri bakterilerle kaplanmış vajinal epitel hücrelerinin görülmesi önemlidir.
**5. Amsel kriterleri:** Aşağıdaki dört bulgudan en az üçünün bulunması klinik tanıyı destekler:
- Homojen vajinal akıntı.
- Vajinal pH değerinin 4,5'in üzerinde olması.
- Pozitif whiff testi.
- Mikroskopide clue cell görülmesi.
**6. Nugent skoru:** Gram boyalı vajinal yaymanın değerlendirilmesiyle vajinal flora değişikliğini ölçen laboratuvar yöntemidir.
Moleküler testler de uygun klinik durumlarda kullanılabilir. Ancak yalnızca Gardnerella saptanması tek başına bakteriyel vajinozis tanısı koydurmaz.
### Tedavi prensipleri
Semptomatik hastalarda antibakteriyel tedavi uygulanır. Metronidazol veya klindamisin içeren tedavi seçenekleri klinik duruma göre değerlendirilebilir.
Tedavide amaç yalnızca bakteri yükünü azaltmak değil, vajinal mikrobiyal dengenin yeniden oluşmasını desteklemektir.
Gereksiz vajinal duşlardan ve vajinal florayı bozabilecek uygulamalardan kaçınılmalıdır.
Rutin olarak eş tedavisi önerilmez; tekrarlayan bakteriyel vajinozis vakalarında partner yönetimine ilişkin güncel rehberler ayrıca değerlendirilmelidir.
### Tedavi sonrası takip
Şikâyetler tamamen gerilemişse rutin kontrol testi genellikle gerekli değildir. Ancak tekrarlayan akıntı, koku veya tedaviye rağmen devam eden yakınmalarda yeniden muayene ve laboratuvar değerlendirmesi yapılmalıdır.
Tekrarlayan bakteriyel vajinoziste eşlik eden enfeksiyonlar, vajinal mikrobiyota değişiklikleri ve tedaviye uyum değerlendirilmelidir.
---
## 2\. VAJİNAL MANTAR ENFEKSİYONU (VULVOVAJİNAL KANDİDİYAZİS)
### Tanımı ve etkenleri
Vulvovajinal kandidiyazis, Candida türlerinin vajina ve vulva bölgesinde aşırı çoğalması sonucu gelişir.
En sık etken Candida albicans'tır. Bunun yanında Candida glabrata ve diğer Candida türleri de enfeksiyona neden olabilir.
Candida bazı kadınlarda hiçbir hastalık oluşturmadan vajinal florada bulunabilir. Bu nedenle mikroorganizmanın saptanması tek başına enfeksiyon anlamına gelmez; klinik belirtilerle birlikte değerlendirilmelidir.
### Risk faktörleri
- Antibiyotik kullanımı.
- Gebelik ve hormonal değişiklikler.
- Kontrolsüz diyabet.
- Bağışıklık sistemini etkileyen hastalıklar veya ilaçlar.
- Tekrarlayan mantar enfeksiyonu öyküsü.
### Belirtileri
- Şiddetli vajinal ve vulvar kaşıntı.
- Vulvada kızarıklık ve ödem.
- Yanma ve tahriş.
- Beyaz, yoğun kıvamlı akıntı.
- İdrar yaparken dış genital bölgede yanma.
- İlişki sırasında ağrı.
### Tanısı ve laboratuvar incelemeleri
**1. Jinekolojik muayene:** Vulvada kızarıklık, ödem, çatlaklar ve vajinal akıntı değerlendirilir.
**2. Vajinal pH:** Genellikle normal asidik aralıkta, 4,5 veya altındadır.
**3. Direkt mikroskobik inceleme:** Serum fizyolojik veya yüzde 10 KOH ile hazırlanan örneklerde maya hücreleri, tomurcuklanan mantarlar ve hifler araştırılır.
**4. Mantar kültürü:** Özellikle tekrarlayan, komplike veya tedaviye yanıt vermeyen vakalarda önemlidir.
**5. Tür tayini:** Candida albicans dışındaki türlerin belirlenmesi, tedaviye dirençli vakalarda tedavi seçimini etkileyebilir.
### Tedavi prensipleri
Tedavi, enfeksiyonun basit veya komplike olmasına ve Candida türüne göre planlanır.
- Lokal vajinal antifungal ilaçlar.
- Uygun hastalarda sistemik antifungal tedavi.
- Tekrarlayan kandidiyaziste daha uzun süreli ve hekim gözetiminde planlanan tedavi protokolleri.
- Diyabet gibi altta yatan kolaylaştırıcı durumların kontrolü.
Gebelikte tedavi seçimi farklıdır. Gebelerde sistemik antifungal ilaçlar yerine uygun lokal tedaviler tercih edilir.
Candida glabrata gibi türlerde standart tedavilere yanıt daha düşük olabilir. Bu nedenle kültür ve tür tayini önem taşır.
### Tedavi sonrası takip
Basit ve tedaviye yanıt veren vakalarda rutin kontrol kültürü gerekmez.
Ancak bir yıl içerisinde üç veya daha fazla semptomatik atak gelişmesi tekrarlayan vulvovajinal kandidiyazis açısından değerlendirilmelidir.
Bu hastalarda kültür, tür tayini, diyabet araştırması ve diğer kolaylaştırıcı faktörlerin incelenmesi önemlidir.
---
## 3\. TRİKOMONAS ENFEKSİYONU (TRİKOMONİYAZİS)
### Tanımı ve etkeni
Trichomonas vaginalis, cinsel yolla bulaşabilen tek hücreli bir parazittir. Vajina, serviks ve üretra bölgesini etkileyebilir.
Bazı kadınlarda belirti vermeden uzun süre devam edebilir.
### Belirtileri
- Sarı-yeşil veya köpüklü vajinal akıntı.
- Kötü koku.
- Vajinal kaşıntı.
- Yanma ve irritasyon.
- İdrar yaparken rahatsızlık.
- Servikste noktasal kızarıklık görünümü.
### Tanısı ve laboratuvar incelemeleri
**1. Jinekolojik muayene:** Vajinal akıntı, vajinal duvarlar ve serviks değerlendirilir.
**2. Direkt mikroskopi:** Hareketli parazitlerin görülmesi tanıyı destekler. Ancak duyarlılığı sınırlıdır; negatif sonuç enfeksiyonu dışlamaz.
**3. NAAT/PCR testleri:** Trichomonas tanısında yüksek duyarlılığa sahip moleküler testler tercih edilebilir.
**4. Kültür:** Moleküler testlerin bulunmadığı bazı durumlarda kullanılabilir.
### Tedavi prensipleri
Metronidazol veya tinidazol gibi antiprotozoal ilaçlar kullanılır. Kadınlarda tedavi seçimi ve süresi güncel kılavuzlara göre belirlenmelidir.
Bu enfeksiyonda önemli bir nokta, cinsel partnerin de değerlendirilmesi ve tedavisidir. Aksi takdirde yeniden bulaşma görülebilir.
Tedavi süresince ve tedavi tamamlanıp belirtiler gerileyene kadar cinsel temastan kaçınılması önerilir.
### Takip
Kadınlarda yeniden enfeksiyon sık görülebildiğinden tedaviden yaklaşık üç ay sonra tekrar test yapılması önerilir.
Tedaviye rağmen belirtiler devam ediyorsa ilaç uyumu, yeniden bulaşma ve ilaç direnci değerlendirilmelidir.
---
# II. SERVİKAL ENFEKSİYONLAR
## 4\. SERVİSİT (RAHİM AĞZI ENFEKSİYONU)
### Tanımı ve etkenleri
Servisit, rahim ağzının inflamasyonu ve enfeksiyonudur.
Başlıca etkenler
- Chlamydia trachomatis.
- Neisseria gonorrhoeae.
- Mycoplasma genitalium.
- Trichomonas vaginalis.
Bazı vakalarda HSV ile ilişkili servikal inflamasyon görülebilir. Bununla birlikte her servisit vakasının nedeni enfeksiyon değildir. Kimyasal irritasyon, yabancı cisimler ve diğer inflamatuvar durumlar da değerlendirilmelidir.
### Belirtileri
- Vajinal akıntı.
- Mukopürülan servikal akıntı.
- İlişki sonrası kanama.
- Adet arası kanama.
- Pelvik rahatsızlık.
- Bazı hastalarda hiçbir belirti olmaması.
### Tanısı ve laboratuvar incelemeleri
**1. Spekulum muayenesi:** Serviksten mukopürülan akıntı gelmesi ve servikal dokunun kolay kanaması değerlendirilir.
**2. Klamidya ve gonore NAAT:** Vajinal, endoservikal veya uygun idrar örneğinden moleküler inceleme yapılır.
**3. Trikomonas testi:** Klinik bulgulara göre NAAT veya diğer uygun testler uygulanır.
**4. Mycoplasma genitalium testi:** Özellikle tekrarlayan veya kalıcı servisit vakalarında düşünülür.
**5. Vajinal inceleme:** Bakteriyel vajinozis ve kandidiyazis gibi eşlik eden enfeksiyonlar araştırılır.
**6. HIV ve sifiliz testleri:** Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon riskine göre değerlendirilir.
Servisit ile servikal displazi birbirinden farklıdır. Serviksin kalıcı olarak anormal görünmesi veya açıklanamayan kanama bulunması durumunda smear, HPV testi, kolposkopi ve gerekli görüldüğünde biyopsi ile ayrıca değerlendirme yapılmalıdır.
### Tedavi prensipleri
Tedavi etken mikroorganizmaya göre düzenlenir.
- Klamidya için uygun antibiyotik tedavisi.
- Gonore saptanırsa güncel direnç verilerine uygun antibiyotik tedavisi.
- Trikomonas varsa antiprotozoal tedavi.
- Mycoplasma genitalium enfeksiyonunda direnç durumunu dikkate alan tedavi yaklaşımı.
Her hastaya aynı antibiyotiğin verilmesi doğru değildir.
### Takip
Tedavinin ardından belirtilerin gerilemesi değerlendirilir. Klamidya veya gonore gibi enfeksiyonlarda yeniden bulaşma açısından uygun zamanda tekrar test yapılması gerekir.
Servisit devam ediyorsa yalnızca antibiyotik tedavisini tekrarlamak yerine enfeksiyonun yeniden bulaşıp bulaşmadığı, direnç, vajinal flora ve enfeksiyon dışı servikal hastalıklar araştırılmalıdır.
---
## 5\. KLAMİDYA ENFEKSİYONU (CHLAMYDIA TRACHOMATIS)
### Tanımı ve önemi
Chlamydia trachomatis, kadınlarda servisit ve pelvik inflamatuvar hastalığın önemli nedenlerinden biridir.
En önemli özelliklerinden biri, çoğu kadında belirgin şikâyet oluşturmadan seyredebilmesidir.
Tedavi edilmeyen enfeksiyon üst genital sisteme ilerleyerek tüplerde hasara neden olabilir.
### Belirtileri
- Vajinal akıntı.
- İdrar yaparken yanma.
- Adet arası kanama.
- İlişki sonrası kanama.
- Alt karın ağrısı.
Ancak hastaların önemli bir bölümü asemptomatiktir.
### Tanısı ve laboratuvar incelemeleri
**1. NAAT/PCR:** Tanıda tercih edilen yöntemdir. Vajinal sürüntü, endoservikal örnek veya uygun idrar örneği kullanılabilir.
**2. Gonore testi:** Eş zamanlı enfeksiyon olasılığı nedeniyle birlikte değerlendirilmelidir.
**3. HIV ve sifiliz testleri:** Hastanın risk profiline göre istenir.
**4. Pelvik muayene:** Üst genital sistem tutulumu açısından değerlendirme yapılır.
### Tedavi prensipleri
Klamidya enfeksiyonunda antibiyotik tedavisi uygulanır. Gebelikte kullanılabilecek ilaçlar gebelik dışındaki tedavi seçeneklerinden farklıdır.
Tedavi planlanırken
- Gebelik durumu.
- İlaç alerjileri.
- Eşlik eden gonore enfeksiyonu.
- Üst genital sistem tutulumu.
- Partnerlerin değerlendirilmesi dikkate alınır.
Partnerlerin uygun şekilde değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi yeniden bulaşmayı önlemek açısından önemlidir.
### Takip
Gebelikte tedavi sonrasında eradikasyon testi gereklidir. Gebelik dışındaki hastalarda ise tedaviye uyum ve klinik durum değerlendirilir; yeniden bulaşma riski nedeniyle uygun zamanda, genellikle üç ay içinde tekrar test önerilir.
---
## 6\. GONORE (BEL SOĞUKLUĞU)
### Tanımı ve etkeni
Neisseria gonorrhoeae isimli bakterinin neden olduğu cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyondur.
Serviks, üretra, rektum ve farinks gibi bölgeleri etkileyebilir. Kadınlarda asemptomatik seyredebilir veya pelvik inflamatuvar hastalığa ilerleyebilir.
### Belirtileri
- Servikal akıntı.
- İdrar yaparken yanma.
- Alt karın ağrısı.
- Ara kanama.
- İlişki sonrası kanama.
- Bazı vakalarda ateş ve pelvik hassasiyet.
### Tanısı ve laboratuvar incelemeleri
**1. NAAT/PCR:** En sık kullanılan ve duyarlı tanı yöntemidir.
**2. Gonokok kültürü:** Özellikle tedavi başarısızlığı veya antibiyotik direnci şüphesinde önemlidir.
**3. Antibiyotik duyarlılık testi:** Dirençli suşların belirlenmesine yardımcı olur.
**4. Klamidya testi:** Birlikte bulunabilen enfeksiyonun araştırılması gerekir.
**5. Diğer STI testleri:** HIV ve sifiliz değerlendirmesi yapılır.
### Tedavi prensipleri
Gonore tedavisinde antibiyotik direnci önemli bir sorundur. Bu nedenle tedavi güncel CDC ve WHO önerileri ile yerel direnç verileri dikkate alınarak planlanmalıdır.
Klamidya dışlanmamışsa eş zamanlı tedavi gereksinimi değerlendirilir.
### Takip
Tedavi sonrası belirtilerin gerilemesi izlenir. Özellikle farengeal gonorede eradikasyon testi önemlidir.
Yeniden bulaşma açısından uygun zamanda tekrar test yapılır. Tedavi başarısızlığı düşünülüyorsa kültür ve antibiyotik duyarlılık incelemesi yapılmalıdır.
---
## 7\. MYCOPLASMA GENITALIUM ENFEKSİYONU
### Tanımı ve önemi
Mycoplasma genitalium, servisit ve bazı pelvik inflamatuvar hastalık vakalarıyla ilişkili bir bakteridir.
Hücre duvarı bulunmadığı için bazı antibiyotik grupları bu bakteriye karşı etkili değildir. Ayrıca özellikle makrolid grubu antibiyotiklere karşı direnç gelişimi önemli bir sorundur.
### Belirtileri
- Süregelen servikal akıntı.
- İlişki sonrası kanama.
- İdrar yaparken yanma.
- Tekrarlayan veya kalıcı servisit.
Bazı hastalarda belirti görülmeyebilir.
### Tanısı ve laboratuvar incelemeleri
- Mycoplasma genitalium için NAAT/PCR.
- Mevcutsa makrolid direnciyle ilişkili genetik mutasyon testleri.
- Eşlik eden klamidya ve gonore testleri.
- Klinik duruma göre pelvik inflamatuvar hastalık değerlendirmesi.
Rutin vajinal kültürle tanı konulamaz.
### Tedavi prensipleri
Tedavi mutlaka direnç durumuna göre planlanmalıdır. Güncel kılavuzlarda mümkün olduğunda direnç testine dayalı, aşamalı antibiyotik yaklaşımı önerilmektedir.
Bu enfeksiyonda gelişigüzel antibiyotik kullanılması tedavi başarısızlığı ve direnç gelişimi açısından sakıncalıdır.
### Takip
Tedavi sonrasında klinik yanıt değerlendirilir. Kullanılan tedavi protokolüne göre eradikasyon testi gerekebilir. Özellikle devam eden belirtilerde yeniden test ve direnç değerlendirmesi önemlidir.
